Fonds d’intervention économique de la ville de Phalempin

Formulaire à remplir :

Mon établissement recevant du public, je souhaite obtenir l’aide au financement des protections sanitaires (cochez si oui/ seules des réponses aux questions accompagnées d’une * sont nécessaires)

Le COVID ayant mis mon entreprise étant en difficultés, je souhaite obtenir une aide financière de la commune (cochez si oui/il est nécessaire de répondre à toutes les questions)

Nom et prénom du demandeur *

Nature de l’activité *

Dénomination de l’entreprise - Raison sociale *

N° de SIREN et nombre d’établissements actifs *

N° de répertoire des métiers *

Adresse - domiciliation du siège social *

Vous êtes à jour de vos obligations fiscales et sociales à fin février 2020 (cochez si oui) *

Votre activité a été soumise à l’obligation de fermeture (cochez si oui) *

Effectif total de l’entreprise à la date de la demande *

Dont effectif en charge de travaux ou de missions au contact de la clientèle ou du public *

Vous avez mis en place du chômage partiel (cochez si oui) *

Pour une partie des salariés seulement (cochez si oui) *

Si pour une partie des salariés, combien de salariés sont-ils concernés ? *

Vous êtes propriétaire de vos biens mobiliers : matériels, véhicules, outillages... (cochez si oui) *

Si vous êtes locataire de ces biens, quel est le montant de la location annuelle ? *

Vous êtes propriétaire de vos locaux professionnels (cochez si oui) *

Si vous êtes locataire de vos locaux professionnels, quel est le montant de la location annuelle ? *

Vous êtes éligible à l’aide de 1500€ du fonds de solidarité (cochez si oui) *

Si non, pourquoi ? *

Votre chiffre d’affaires hors taxes au sixième mois précédant la demande

Votre chiffre d’affaires hors taxes au cinquième mois précédant la demande

Votre chiffre d’affaires hors taxes au quatrième mois précédant la demande

Votre chiffre d’affaires hors taxes au troisième mois précédant la demande

Votre chiffre d’affaires hors taxes au second mois précédant la demande

Votre chiffre d’affaires hors taxes au premier mois précédant la demande

Montant de votre trésorerie professionnelle à la date de la demande *

Votre adresse mail *

Votre numéro de téléphone *

Vous êtes d‘accord pour que votre adresse mail et votre numéro de téléphone UNIQUEMENT puissent être conservés par nos services, afin qu’agents et élus puissent vous contacter plus facilement si besoin (cochez si oui) *

Commentaire (si besoin)

J‘atteste sur l’honneur l‘exactitude des renseignements portés sur cette déclaration et de disposer d’une trésorerie positive à fin février 2020 *

Fait à *

Le *

J’atteste avoir pris connaissance des mentions ci-dessous *

1 + 4 = ? Pour prouver que vous êtes un humain, donnez le résultat de cette simple opération *